我国甲状腺癌患者数量增加,原因何在?千万不要过度治疗

发布时间: 2020-01-16

不能否认的是,中国的癌症患者越来越多,绝大多数癌症类型的发病率都在上升,但是不同癌种间的增长速度是不同的。

 

毫无疑问,中国的癌症患者越来越多,绝大多数癌症类型的发病率都在上升。不同癌症的增长速度是不同的。

 

下面这幅图是中国女性2000年到2014年的癌症发病率变化曲线。可以发现,女性最常见的三个主要癌种是:乳腺癌、肺癌和结直肠癌,这三种癌在女性中的发病率较高,且发病率持续上升。


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但图中最令人过目不忘的是红色那条线。从2008年起这条曲线呈现出陡然上升的趋势,上升趋势看起来最令人胆战心惊。

 

那是什么东西?

 

甲状腺癌!


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曾经,甲状腺癌在中国范围而言是比较少见的。但从2000年开始,甲状腺癌的发病率突然开始飙升,每年以平均20%左右的速度增长,成为增速最快的恶性肿瘤。而且不知道什么原因,甲状腺癌更偏爱女性,患癌风险是男性的3倍。

 

到底是什么让中国的甲状腺癌人数大幅增加呢?

 

长期补碘过度?海鲜吃多了?还是受到了不明辐射?针对这个问题,社会上有各种各样的理论和猜测。

 

但是,到目前为止,还没有让科学界信服的证据,说明中国的甲状腺癌飙升和补碘或者日常生活中的辐射密切相关。

 

那到底是为什么?

 

查来查去,发现最大的原因,竟然是因为检测筛查仪器更先进了!


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随着高分辨率B超的出现,很多以前绝对发现不了的微小结节或肿瘤,现在都被发现了!现有的超声技术甚至能找到只有1~2毫米的肿块。

 

那么,这些微小肿瘤到底有多危险?

 

一个好消息,和一个坏消息。

 

好消息是,绝大多数筛查出来的甲状腺肿瘤恶性程度不高,并不会致命。

 

坏消息是,很多人并不知道这一点,甲状腺癌成为了现在过度诊断、过度治疗最严重的癌症类型之一。

 

癌症“过度诊断”,就是发现了其实不会恶化,或者进展很缓慢,并不会引起临床症状和死亡的肿瘤。

 

(二)

 

首先必须澄清的是,并不是说所有甲状腺癌都不危险,不需要治疗。

 

大家要明白,甲状腺癌和别的癌症类型一样,并不是一种病,而是多种类型的混合体,需要精准医疗。

 

它主要可以分为4种亚型,分别是乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。它们的发病率和危险程度各不相同。


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一方面,甲状腺癌里有一小部分是恶性程度很高的未分化癌。它们主要发生在老年人中,平均生存期不到一年。有些遗传性的髓样癌,预后也不太好。

 

幸运的是,针对甲状腺癌,靶向药联合免疫细胞疗法的治疗表现出优异的治疗效果。近来,针对甲状腺癌患者出现了一些新药,比如针对携带RET基因突变的髓样癌,新的RET靶向药(PralsetinibSelpercatinib)联合免疫细胞疗法的治疗方式展现了不错的疗效。

 

日本楽啓生再生细胞研究所提供了一项对转移性乳腺癌患者进行靶向(Selpercatinib)及免疫(NKT免疫细胞疗法)联合治疗的最新临床数据。

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28名患有中晚期甲状腺癌的患者,均通过基因检测获得9-37 Muts / Mb的高TMB值。20名患者(71%)中进行了FoundationOne基因检测,1名患者中进行了凯瑞思检测(4%)。在7名患者(25%)中,通过内部实验室基因组测试确定基因组改变。

 

这些符合条件的患者,在服用Selpercatinib的同时给予每2周一次,静脉注射的NKT免疫细胞疗法治疗。

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    (图片来源于日本楽啓生再生细胞研究所)

 

结果显示:6名患者(21%)发生客观应答;另外4名患者病情稳定达24月以上,疾病控制率为37%。中位无进展生存期为20.6月,中位总生存期为47.7月。对于中晚期甲状腺癌患者来说,经复合治疗后,能额外得到接近48个月生存期是很大的获益。

 

这项数据表明:中晚期甲状腺癌患者可以从联合NKT免疫细胞疗法及靶向药物中受益。

 

来自日本楽啓生再生细胞研究所的伊藤克礼教授称,癌症治疗的理想情况是把两类药物优点结合在一起,提高响应比例,同时让更多人长期存活,这就是临床上有大量使用组合疗法的原因。对于这些恶性肿瘤,需要提高警惕,该治就得治。

 

但另一方面, 甲状腺癌中最多的是乳头状癌,它主要发生在年轻人中,也是恶性程度最低,生存率也最高的亚型。


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它的生存率高到什么程度呢?高到不是谈5年生存率,而是谈20年生存率!甲状腺的乳头状癌的20年的生存率超过了90%!如果是微小乳头状癌,生存率几乎是100%

 

如此高的生存率,实在很难和大家平时谈之色变的“癌症”俩字联系起来。

 

所以,提到甲状腺癌是否危险,不能一概而论,要看具体情况而定。

 

为什么说甲状腺癌有过度诊断和过度治疗问题?

 

因为通过体检查出来,最近数量疯狂增加的,几乎全都是乳头状癌,而且多数都是个头很小!

 

由于技术的进步,我们现在把这些小的甲状腺癌筛了出来,但是否一定要把甲状腺切除呢?是否还要做后续放化疗呢?

 

从科学角度看,很不划算。因为这些筛查出来的甲状腺癌,极少会发展成为致命的癌症。

 

有研究者解剖了因其它疾病去世的老年人,发现其实很多甲状腺都有微小乳头状癌,但一辈子没有恶化,也没有影响生活。

 

所以如果是体检发现很小的乳头状癌,由于它们整体存活率非常高,不一定要立刻处理,完全可以选择观察。

 

毕竟,甲状腺不是盲肠,还是有重要生理功能的,切除后可能会影响生活质量,包括永久甲状腺功能减退、终身服药,声音受损等。

 

(三)

 

甲状腺癌的过度筛查,过度治疗并不是中国特有的。这件事其实在几乎所有的发达国家都发生过,包括美国、欧洲、韩国等等。其中最严重的国家之一,是韩国。


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自从90年代韩国开始用超声筛查甲状腺癌,结果患者数量在短短的10年内暴涨了15倍!和中国现在情况几乎一模一样。

 

无数韩国人被切掉甲状腺,甚至做了放射性碘-131等更重的治疗。但通过跟踪,发现虽然患者多了15倍,每年死于甲状腺癌的人数,却没啥变化。

 

这就很尴尬了。

 

因为如果甲状腺癌真的恶性,而且暴涨了15倍,那除了筛查出来的这些,肯定还有更多没有被筛查出来的患者,早晚会死于甲状腺癌,整体数量肯定会上升。

 

但事实上,死亡人数没有变化。这说明无论筛还是不筛,真正致命的甲状腺癌都只是很小一部分。筛查出来的那么多甲状腺癌,恶性比例微乎其微。

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2016年《新英格兰医学杂志》发表文章,指出韩国患者中90%,美国患者的70%~80%,都是被过度诊断和治疗了。

 

据估计,发达国家有50万以上的甲状腺癌患者是过度诊断,并且接受了不必要的手术和抗癌治疗!

 

由于这些教训,目前美国的甲状腺协会官方推荐:小于1cm的乳头状癌一律不推荐过度治疗,而是通过积极观察,定期复查来监控。因为目前并没有证据显示,对于小的乳头状癌采取手术切除或其它治疗方式,能提高患者的生存期。

 

癌症筛查需要找到一个平衡。

 

一方面,筛查确实很重要,因为早发现,早治疗,早治愈。但另一方面,由于很多筛查出来的肿瘤或者结节其实是非常惰性的,如何避免大家接受不必要的激进治疗也很重要。

 

相信随着进一步研究,尤其是分子检测的进步,我们能更好地区分“必须立刻处理”和“其实不用担心”的早期肿瘤。

 

毕竟,我们并不需要处理所有肿瘤,只需要处理可能致命的肿瘤!